Inhalt

1. Wesentliche Elemente
    1.1 Früherkennung
    1.2 Interventionsklärung
    1.3 Case Management
    1.4 Nachverfolgung
    1.5 Netzwerkbildung
2. Strukturelle Rahmenbedingungen des Modells/Programms
3. Inhaltliche und methodische Ausgestaltung des Modells/Programms
4. Systematische und kontinuierliche Reflexion (Evaluation) 5. Ansprechpartner 5

Wesentliche Elemente

Die wesentlichen Prozesselemente sind folgende:

1.1 Früherkennung

Per validiertem Screening werden für alle Gebärenden, das Neugeborene und die Familie gesundheitliche, psychosoziale und soziale Risikoeintrittswahrscheinlichkeiten erfragt/erhoben. Zusätzlich werden elementare Daten zu Diagnostik und Behandlung, Beobachtungen im Kreissaal und auf Station eingeholt. Die Koordinatorin des Lotsendienstes nimmt zu allen Gebärenden Kontakt auf und informiert über das Programm, Präventionsangebote der GKVn und holt die Teilnahmeerklärung ein. Die Teilnahme erfolgt auf freiwilliger Basis und die bisherigen Teilnahmequoten liegen bei ca.97%. Die Familie wird unter einer Teilnahmenummer (pseudoanonymisiert) im webbasierten Fallmanagementsystem angelegt und geführt. (Hauptleistung für 80% der Teilnehmenden)

1.2 Interventionsklärung

Zu Familien (Müttern und Vätern), bei denen aufgrund der Früherkennung gesundheitlicher oder psychosozialer Unterstützungsbedarf zu vermuten ist, nimmt die Koordinatorin Kontakt auf und klärt in einem persönlichen Gespräch das Ausmaß der Risikolage bzw. besonderer Belastungsmerkmale der Familie ab. Sie bietet in Absprache mit der ärztlichen Fachaufsicht und dem Ansprechpartner/der Ansprechpartnerin bei den Frühen Hilfen Hilfestellungen und die ambulante Begleitung und Unterstützung an und erbittet das Einverständnis, den ambulant tätigen Kinder- und Frauenarzt, die Hebamme, Familienhebamme, Familienkinderkrankenschwester oder die eingeschaltete Stelle im Bereich der Frühen Hilfen über die Nachbetreuung und ihre Gründe zu informieren und bei Bedarf den Kontakt herzustellen.

1.3 Case Management

Die Überleitung zu den unterstützenden Stellen erfolgt i.d.R. bereits in der Klinik. Beteiligte Akteure wie Frauenärzte, Kinderärzte, Hebammen, Familienhebammen etc. werden über gesundheitliche und psychosoziale Besonderheiten informiert. Die Familie wird unter einer Teilnahmenummer (pseudoanonymisiert) im Fallmanagementsystem angelegt und geführt. (ca. 15% mit geringem Unterstützungsbedarf und ca. 5% der Teilnehmenden mit erhöhtem Unterstützungsbedarf)

1.4 Nachverfolgung

Die Entwicklung des Kindes und die Unterstützungsmaßnahmen für die Familie werden von der Koordinatorin in vorgegebenen Zeitabständen etwa zu den U-Untersuchungen nachverfolgt und im Fallmanagementsystem dokumentiert. Die Koordinatorin steht als Ansprechpartnerin für Familie und eingebundene Akteure zur Verfügung. Das Fallmanagementsystem berücksichtigt die Regelungen zum Interoperabilitätsverzeichnis nach § 291e Absatz 10 SGB V sowie relevante Festlegungen nach § 291d SGB V. Es ist Kompatibilität mit der Telematikinfrastruktur und verwendet anwendungsbezogener offene Schnittstellen.

1.5 Netzwerkbildung

Netzwerktreffen für den Austausch und die Diskussion von Themen und zur Verbesserung der Zusammenarbeit. Koordinatorinnentreffen und Weiterbildungsprogramme. Das Konzept ist umsetzbar für Kommunen mit Geburtsklinik und für Kommunen ohne eigene Geburtsklinik. Für Kommunen ohne Geburtsklinik erfolgt im Fall von Unterstützungsbedarf eine Überleitung an die Ansprechpartner/Innen der Frühen Hilfen und die Teilnahme an regelmäßigen Netzwerktreffen.

2. Strukturelle Rahmenbedingungen des Modells/Programms
Strukturelle Verankerung in der Klinik Ja, auf Basis eines Kooperationsvertrages wird eine qualifizierte, speziell geschulte Koordinatorin (i.d.R. Hebamme, Familienhebamme, Kinderkrankenschwester) eingesetzt, die angestellte der Klinik ist. Arbeitsplatzbeschreibung Datenschutzkonzept (EU DSGVO) Prozessmodell SeeMe
Vernetzung/Strukturelle Einbindung in das Netzwerk Frühe Hilfen Ja durch Kooperationsvertrag, festgelegte Ansprechpartner, Netzwerktreffen. Deckung 100%
Personal- und Ressourcenausstattung Koordinatorin (Orientierungswert 500 Geburten= ½ Stelle) und Fachaufsicht in der Klinik.
Finanzierung Koordinatorin, Fachaufsicht in der Klinik Mischformen; Unterstützungsleistungen werden durch das GKV Regelsystem (Gesundheit und Frühe Hilfen) finanziert.
Rechtliche Rahmung Kooperationsvertrag zwischen Kommunen und Klinik. IMO-Institut / m4h zur wissenschaftlichen Begleitung und Umsetzungsunterstützung. Teilnahme der Familien ist freiwillig und wird schriftlich erteilt.

3. Inhaltliche und methodische Ausgestaltung des Modells/Programms
Assessment mit allen Frauen: Ja, auf Basis eines Screenings. Teilnahmequote ca. 97%
Vertiefendes Gespräch mit den Müttern (und Vätern) zur Abklärung von Hinweisen auf mögliche Unterstützungsbedarfe. Ja (a) leitfadengestützt im Prozess und (b) strukturiert bei der Entlassung mit der U2
Interdisziplinäre Abklärung von Unterstützungsbedarfen Ja, feste Ansprechpartner/innen (Fachaufsicht: Arzt in der Klinik und feste Ansprechpartner/innen bei den Kommunen.
Überleitung in (Frühe) Hilfe Ja, strukturiert mit Überleitungsbogen unter Angabe der erkannten Risiken. Dokumentation und Monitoring der Informations- und Beratungsverläufe (fallbezogen): Ja durch regelmäßige Nachfragen bei den eingebundenen Akteuren im Gesundheitswesen und der Frühen Hilfen.

4. Systematische und kontinuierliche Reflexion (Evaluation)

Evaluation des jeweiligen Modells/Programms: Ja, jährliche Auswertungen der Daten und Informationen im Fallmanagementsystem durch m4h als wissenschaftlichem Partner. (40 Basisdaten; Items zu: Stammdaten; Grunddaten der Familie; Gesundheit von Vater Mutter und Kind; Überforderungen, Jetzige Schwangerschaft und Geburt; Vorbestehende Kontakte zur Jugendhilfe) Regelmäßige mindestens einmal jährlich stattfindende Netzwerktreffen. EVAL Multicenterstudie (Ruhr-Uni-Bochum) Ergebnisevaluation (RZ Wuppertal)

Verbreitung des jeweiligen Modells/Programms NRW: 27; Bayern 4, NL 3 TN 70.000

Vorliegen eines ausgearbeiteten Konzepts: Ja. Kooperationsvertragsvorlage, Umsetzungskonzept für Kliniken, Netzwerkaufbau, Einbeziehung der Akteure aus dem Gesundheitswesen und den Frühen Hilfen, Kommunen. Aufbau bzw. Integration von Netzwerktreffen zum Austausch und zur Bearbeitung von spezifischen Problemstellungen. Beirat mit Sprecher für die jeweiligen Akteure, Klinik und Frühe Hilfen. Datenbanktechnik für die Erfassung und Nachverfolgung, Instrumentarien: Schulungsprogramm für Koordinatorinnen (Theoretische Einführung ins System und praktische Anleitung in einer Netzwerkklinik) Screeningbogen, Überleitungsbogen, Leitfaden für Screening und vertiefende Gespräche der Koordinatorin, Nachverfolgungsbögen für Gesundheitswesen und Frühe Hilfen.

Ansprechpartner

Management for Health-INT
Ingolf Rascher
Suntumer Str. 18 A
44803 Bochum
Tel: +49 234 97334367
E-Mail: rascher@management4health.eu